2020医保统计公报发布！关注四大焦点问题
发布：11-17分类： 医疗医学
医药网6月11日讯 2020年全国医疗保障事业发展统计公报（以下简称《公报》）已于6月8日正式公布。这是国家医保局成立后第三次发布全国医疗保障事业发展统计公报，也是3月8日医疗保障统计快报发布之后的最终报告。
那么《公报》对以下四个医疗机构普遍关注的问题到底给出了什么样的回应，这里笔者与大家一同探讨。
30个城市开展DRG付费试点
71个城市开展DIP付费试点
2017年6月，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），要求全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。
提出的目标是：到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
2018年12月，国家医保局发文开展按疾病诊断相关分组（DRG）试点城市申报，2019年5月确定在30个统筹地区开展DRG试点。要求各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，通过DRGs付费试点城市深度参与，共同确定试点方案，探索推进路径，制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。
2020年10月19日，国家医保局印发了区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点工作方案（医保办发〔2020〕45号），要求10月20日之前各地完成试点城市申报。11月4日，国家医保局确定在71个统筹地区开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点。
因此《公报》在推进支付方式改革方面明确持续推进，在30个城市开展DRG付费国家试点工作，30个试点城市全部通过模拟运行前的评估考核，进入模拟运行阶段；在71个城市开展区域点数法总额预算和DIP付费试点工作。
医保基金监管走上法制化轨道
医保监管是近年来大家感受最深的。
自2018年3月，中央和国家机构改革方案通过，国家医保局设立以来，打击欺诈骗保掀起了新高潮。
2018年9月13日，国家医保局、卫健委、公安部和药监局联合召开全国打击欺诈骗保专项行动视频会议，拉开了自国家医保局组建以来由医保局主导的第一波打击骗保霹雳行动。
2018年11月28日，国家医疗保障局办公室印发关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知（医保办发〔2018〕21号）。通知指出，各级医疗保障管理部门要充分认识协议管理的重要作用，在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节中严格把关、加强监管，对违反协议约定骗取医保基金的行为保持高压、重拳出击。通知提出凡是违约的定点医疗机构和定点零售“一律解除服务协议”而且3年内不得申请医保定点。
2019年2月26日，国家医疗保障局印发关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知（医保发〔2019〕14号）。通知要求，加大打击力度，巩固高压态势。
2020年年初，中纪委四次全会召开。会上，国家最高领导人罕见明确提出要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。
2020年6月10日，国家医保局、国家卫健委联合印发关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知（医保函〔2020〕9号）。通知指出，要加强政策引导和部门联合执法，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为。
2020年7月10日，国务院办公厅印发关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见（国办发〔2020〕20号）。
2020年12月18日，针对安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题，国家医疗保障局办公室、国家卫生委办公厅下发关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知（医保办发〔2020〕58号）。
《公报》在“医疗保障基金监管”一节对这一工作进行了通报。《公报》指出：全年各级医保部门共检查定点机构62.7万家，查处违法违规违约医药机构40.1万家，其中解除医保协议6008家、行政处罚5457家、移交司法机关286家；各地共处理违法违规参保人员2.61万人，其中暂停结算3162人、移交司法机关2062人；全年共追回资金223.1亿元。
国家医保局共组织61个飞行检查组赴全国各省份开展现场检查，飞行检查组共现场检查定点医疗机构（含医养结合机构）91家、医保经办机构56家、承办城乡居民医保和大病保险的商业保险公司40家，共查出涉嫌违法违规资金5.4亿元。
这一信息告诉我们，医保基金使用仍然很不规范，“违法违规违约医药机构”占比超60%，期待所有涉保机构依法遵约规范使用医保基金。
今年打击骗保则明确提出打击重点是三假，即“假病人”、“假病情”、“假票据”。
特别值得重视的是2021年2月19日国务院发布了《医疗保障基金使用监督管理条例》并决定自2021年5月1日起实施。这是医保基金监管走上了法制化轨道。
各级医院的支付比例是高了还是低了？
《公报》显示：职工医保政策范围内住院费用基金支付85.2%。二级、一级以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付分别为86.9%、88.7%，分别高于三级医疗机构2.6个、4.4个百分点。
而2019年，国家医保局公报显示：职工医保政策范围内住院费用基金支付85.8%，实际住院费用基金支付75.6%，个人负担24.4%。二级、一级以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付分别为87.2%、89.3%，分别高于三级医疗机构2.2个、4.3个百分点。
基于此，《公报》给出的结论是：住院报销水平保持稳定。
《公报》显示：居民医保政策范围内住院费用基金支付70.0%，比上年提高1.2个百分点。按医疗机构等级分，政策范围内住院费用基金支付分别为：三级65.1%、二级73.0%、一级及以下79.8%。其中二级及以下医疗机构政策范围内基金支付74.6%，比三级医疗机构支付比例高出9.5个百分点。
要看懂这个公报，首先要搞懂一个概念，就是“医保政策范围内住院费用”。而要搞清这个概念，前提是要弄清楚什么是自付费用？什么是自理费用？什么是自费费用？所谓自付费用是指按基本医疗保险规定由个人按比例承担的医疗费用、转外住院个人先自付费用、住院起付线费用、规定（特殊）病种起付线费用等。
所谓自理费用是指基本医疗保险目录中乙类项目、乙类药品等需先由个人支付一定比例的费用。所谓自费费用是指不列入基本医疗保险范围，完全由参保人员个人负担的项目费用。而所谓“医保政策范围内住院费用”就是上述三种费用之外的可以纳入医保政策范围按规定比例报销的费用。
说到这儿，大家也许就明白了，为什么医保说的“医保政策范围内住院费用基金支付比例”通常与我们感觉到的实际报销比例总有不小的差距，主要是由于我们在住院治疗过程中总有一部分费用是自付费用、自理费用和自费费用，是必须自己先付或自付而不纳入“医保政策范围内”的。
另外还有一个值得注意的问题，就是各级报销比例差距实际上并不大，这可以看出医保政策诱导病人留在基层实际上是不够有力的（当然病人选择不选择在基层住院主要还是由基层的医疗服务能力决定的）。
而从一些地方医保政策收紧以及医保严管的实际情况看，病人的实际自付比例可能会有较大幅度的上升。
带量采购后医院药品使用量是增了还是减了？
带量采购、谈判采购后，价格大幅度下降是大家都知道的。但导致病人负担是减轻了还是没有，与医院的住院及门诊次均药品费用直接相关。遗憾地是，《公报》并没有这一类信息。
但《公报》却有这么四组信息：一是住院人次减少：职工住院0.5亿人次，比上年减少12.3%；居民医保参保人员住院率为15.1%，比上年降低1.5个百分点。
二是次均住院费用持续增长。2020年，全国职工医保次均住院费用为12657元，比上年增长6.5%。城乡居民次均住院费用7546元，比上年增长7.1%。
其中在三级、二级、一级及以下医疗机构的次均住院费用分别为13533元、6464元、3237元，分别比上年增长9.6%、6.4%、-1.3%。
三是2020年国家医保药品目录调整后，共新增119种药品进入目录，另有29种原目录内药品被调出目录。
四是2020年，全国通过省级药品集中采购平台网采订单总金额为9312亿元，比2019年下降601亿元。
从侧面说明，医保目录调整后目录增加，极大限制了基层（一级及以下医疗机构），使得轻症病人住院减少（当然疫情影响也是一方面），所以表现出：住院人次减少、次均费用增加、医保目录增加但药品采购总量下降的局面。在医疗服务价格基本没有调整的年份，说明二三级医院药品使用并没有明显减少。
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