“十四五”我国基本医保制度“含金量”不断提
发布：11-21分类： 医疗医学
“居民医保和基本公共卫生服务经费人均财政补助标准分别再提高30元和5元”“推进药品和高值医用耗材集中带量采购，确保生产供应”“把更多常见病等门诊费用纳入医保报销范围，住院费用跨省直接结算率达到60%”“逐步提高心脑血管病、癌症等疾病防治服务保障水平，加强罕见病用药保障”......政府工作报告列出的“民生清单”中，医保领域好消息频传。
民之所系，政之所向。“十四五”时期，我国基本医保制度的“含金量”不断提高，参保人员的获得感稳步提升。一项项政策举措，正进一步密织惠及14亿多人民的保障网。
调整国家医保目录——
“天价药”飞入寻常患者家
■案例
“盼了这么久，我们的孩子终于有救了。”河南省一位罕见病脊髓性肌萎缩症患者的母亲看到正式对外公布的2021年国家医保药品目录，得知治疗这种罕见病所用的药物——诺西那生钠注射液被纳入医保后大幅降价，不禁喜极而泣。诺西那生钠注射液是国内首个获批治疗脊髓性肌萎缩症的进口特效药。然而，这种特效药的售价高达70万元一针，患者一年的治疗费用高达数百万元。“天价”医疗费让许多患者家庭望而却步。随着越来越多的药品进入医保后大幅降价，患者能够用上“救命药”，看到了生的希望。
回顾过去的一年，通过医保国家谈判，许多“天价药”降为“平民价”，真真切切成为患者的“救命药”。
目录准入谈判已经成为引导药品降价的重要手段。2021年12月，医保谈判专家与药企代表“灵魂砍价”的视频曾冲上微博热搜，成为民众关注的焦点，网友们纷纷为谈判代表的精彩发言“点赞”。今年1月1日，遭遇“灵魂砍价”的诺西那生钠注射液正式执行医保价格，从原先每针70万元降至3.3万元。
一直以来，罕见病患者的用药保障问题备受社会关注。诺西那生钠注射液首开我国高值罕见病治疗用药进医保先河。2021年12月3日，国家医保局公布了2021年国家医保药品目录调整结果。数据显示，除诺西那生钠注射液外，2021年我国共有7个罕见病药品谈判成功纳入医保，包括用于治疗血友病的人凝血因子IX、治疗遗传性血管性水肿的醋酸爱替班特注射液等，价格平均降幅65%。
国家医保局数据显示，2021年共有117种药品纳入医保谈判范围，94种药品谈判成功，入选成功率达80.34%，不仅再创谈判成功率新高，还取得了空前的药品降价幅度。预计2022年可累计为患者减负超300亿元。
这些“天价药”降价后，加上医保报销，患者家庭的负担水平显著下降，极大降低了“因病致贫、因病返贫”的风险。在调整中，国家医保局牢牢坚守医保兜底保障“底线”，强调“雪中送炭”大于“锦上添花”，满足广大参保人基本用药需求。
目前，国内罕见病患病人群相对较少，但治疗费用往往很高，许多家庭难以负荷。广州医科大学附属市八医院感染病中心首席专家蔡卫平表示，我国在提高常见病服务保障水平的同时，越来越多地兼顾到罕见病的保障。今年政府工作报告提出“加强罕见病用药保障”，充分体现了人民至上、生命至上的理念。
开展集中带量采购——
“挤出”价格虚高“水分”
■数据
据了解，国家医保局自2018年以来不断推进药品和高值医用耗材带量采购改革，到目前为止已经开展六批药品带量采购，共采购234种药品，涉及金额占公立医疗机构年药品采购总额的30%。从三年的改革累计成果来看，国家组织集采节约费用2600亿元以上。
胰岛素是糖尿病患者控制血糖的重要药物，在糖尿病治疗中具有不可替代的地位。由于胰岛素需要长期使用，虚高的价格给患者带来沉重负担。2021年11月胰岛素集中带量采购的开标，为广大糖尿病患者带来福音。
据国家医保局有关负责人介绍，胰岛素集采后，以临床常用的甘精胰岛素为例，价格从平均180元/支降至70元/支左右，每位患者每年可节约费用4000元左右。
此次开展的胰岛素专项采购，首次将集采从化学药品拓展到生物药领域。同年12月，湖北牵头19省联盟中成药集中带量采购开标，中成药正式加入集中带量采购队伍之中。
中成药因其具有特殊性，质量难以评价且独家产品多，开展集采颇有难度。“行业的特殊性不是虚高药价的避风港。”国家医保局价格和采购司负责人表示，既要让人民群众享受到更低的药价，也要净化行业环境，让药品回归治病救人的本质属性。
据悉，此次中成药采购规模近100亿元，中选价格平均降幅42.27%，最大降幅82.63%。据19省联盟年度需求量测算，预计每年可节约药品费用超过26亿元。
高值医用耗材的集采方面，心内科和骨科是群众较为关注的两个领域。由于骨科耗材技术分类和组合复杂，难以直接竞争，长期以来是集中采购的难点，价格虚高明显，患者负担较重。2021年9月14日，国家医保局组织开展人工关节集中带量采购，拟中选髋关节平均价格从3.5万元下降至7000元左右，膝关节平均价格从3.2万元下降至5000元左右。
国家医保局副局长陈金甫介绍，在已开展的前六批药品集中采购中，心脏支架平均降幅93%，人工髋关节、膝关节平均降幅82%，有力挤压了虚高空间，总体药品及高值医用耗材价格水平呈稳中有降的趋势。“药品和高值医用耗材价格回归合理水平，群众受益会更加明显。”陈金甫说
陈金甫透露，目前国家医保局正在谋划第七批药品集中带量采购。到2022年年底，通过国家组织和省级联盟采购，力争实现平均每个省覆盖350个以上的药品品种，高值医用耗材品种达到5个以上。
跨省直接结算全覆盖——
异地报销不再“跑断腿”
■故事
“医保费用可以跨省结算的政策，真是给我们这些需要异地就医的家庭帮了大忙。”已在天津定居的80后陈先生告诉记者，他将老家已退休的父亲接到了天津和自己一起生活。父亲身体状况不好需常年服药，但父亲的医保在河北，天津这边就诊开药的费用报销非常麻烦。异地门诊费用跨省直接结算试点铺开后，不需要专门备案，就医地与社保地已经开通服务，能直接刷医保卡了。
今年的政府工作报告指出，“完善跨省异地就医直接结算办法，实现全国医保用药范围基本统一”。近年来，异地居住、异地退休、异地工作人口大量增加，特别是同子女随迁的老年人群体越来越庞大，对异地就医直接结算提出了更高需求。门诊报销难，异地结算难。许多和陈先生家庭情况一样的人，为了报销“跑断腿”“磨破嘴”。
门诊慢特病费用异地结算这块“硬骨头”尤其难啃。国家医保局医保事业管理中心负责人隆学文表示，再难也不能“绕道走”。国家医保局从涉及人群多、地方普遍开展的门诊慢特病入手，统一病种名称、病种编码和结算规则，推动区域试点走向全国试点。
2021年，国家医保局会同财政部印发《关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》，围绕高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用开展跨省直接结算试点。
随后，门诊特慢病跨省直接结算试点在全国逐步铺开。目前，已实现全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团所有统筹地区普通门诊费用跨省直接结算全覆盖；每个省份均至少有一个统筹地区启动门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。
国家医保局数据显示，截至2021年12月底，全国门诊费用跨省直接结算定点医疗机构数量为4.56万家；全国门诊费用跨省累计直接结算1251.44万人次；涉及医疗费用31.28亿元，基金支付17.50亿元，基金支付比例为56.0%；整体结算规模较2020年同期实现翻两番。
此外，在结算流程方面，国家医保局副局长李滔介绍，门诊费用跨省直接结算流程从“先备案、选定点、持卡就医”变为“先备案、选定点、持卡码就医”。一字之变，体现结算流程更加优化和便利。部分参保地可以通过国家医保服务平台App和国家异地就医备案小程序，实现异地就医的跨省通办，参保人无须回到参保地开通备案。
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