从安徽门诊慢特用药目录调整，看医保目录准入
发布：11-24分类： 医疗医学
5月5日，安徽省医保局发出《关于调整基本医保慢特病门诊用药目录的通知》（皖医保秘〔2023〕28号），公布了该省门诊慢特病新增及调出用药目录。（详细目录见文末）
从公布的用药目录来看，此次对门诊慢特病种新增69种病种或适应症，相应增加了153个用药品种。
从新增用药的数量来看，恶性肿瘤领域新增最多，增加了27个品种，冠心病领域增加15个，艾滋病新增14个（含阿兹夫定片）。此外，心功能不全、支架植入术后、白血病、尿毒症等领域新增用药也达到或超过10个。
各病种新增用药数如下图所示：
新增的153个品种，国谈品种有92个，占新增总数的60%。这些品种根据其适应症不同，被归到不同的病种中，因此，同一个品种，在目录中出现多次。
比如，赛诺菲的大品种多力维（氯吡格雷阿司匹林片）涉及冠心病、心功能不全、脑卒中、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后等7个病种，可以说涵盖了心内、心外等临床场景的疾病及手术治疗用药。
值得一提的是，在波立维（氯吡格雷）进入集采大幅降价之后，赛诺菲依然保持较高的市场占有率。这一策略，表面上看是维护了该品种在临床的市场地位，但以此维护临床关系，嫁接了多力维这一新的复方制剂，成为市场的撬动点。
当然，随着国内企业乐普药业同通用名产品的上市，也存在竞争，而且乐普凭借冠脉支架领域的领先优势不可小觑。但将国谈成果转为地方门诊慢病统筹后，扩大了购药场景和使用场景，将带来市场持续的增长。
此次门诊慢特用药调出17个品种，涉及溃疡性结肠炎、克罗恩病、甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤。
调出的用药以肠内营养剂为主，这些营养剂在国家2022版药品目录文件的凡例已有规定，要到达一定的条件医保才能支付，可以说是一种间接的限制性条件：
（十五）参保人员使用西药部分第 1216-1229 号“肠内营养剂”，需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且应为不能经饮食补充足够营养的住院患者时方予支付。
安徽基本医保慢特病门诊用药目录调整的来龙去脉
2021年4月，安徽省医保局印发《安徽省基本医疗保险慢特病门诊用药目录（试行）》的通知，并公布了该省门诊慢特病用药目录总表，该目录（总表）是对之前第一批、第二批、第三批安徽省基本医疗保险慢性病门诊用药目录的合并、调整与补充，适用于全省职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险慢特病门诊用药管理。
总表目录自2021年3月1日起执行，其中新增加慢特病病种门诊用药目录自5月1日起执行。此后，慢特病门诊用药目录根据国家及省级医保药品目录进行动态调整。
2022年2月10日，安徽调整了一次门慢特用药目录，共调整增补100余个药品品种，涉及恶性肿瘤等29个慢特病病种的用药，如泊马度胺胶囊、阿贝西利片等药品纳入门诊用药范围。调整后的《用药目录》执行时间与2021版国家医保药品目录生效时间保持一致，自2022年1月1日起参保人员可享受医保报销待遇。
2023年4月23日，安徽省医保局发出《关于优化基本医疗保险门诊慢特病病种及认定的通知（征求意见稿）》公开征求社会公众意见，征集时间：2023年4月23日—2023年5月8日。
征求意见稿显示，安徽计划新增一批病种，包括脊髓性肌萎缩症、β-地中海贫血、严重性春季角结膜炎、慢性荨麻疹，这4种疾病纳入该省慢特病保障范围。全省执行统一的药品目录、认定标准及基本医保报销限额。此前分析文章可戳：安徽或将新增4种门诊慢特病种，诺西那生钠、利司扑兰、奥马珠单抗等国谈品种纳入用药目录
从这一征求意见的时间看，该新增4中病种36个用药并不是5月5日公布的这一批范围内。最终是否纳入目录还需要在5月8日之后揭晓。
透过安徽门慢特病用药范围的调整，我们可以梳理一下有关医保药品目录准入的路径。
国家医保药品目录：药品要实现医保基金支付，首先得进入国家医保药品目录，从2018年国家医保成立之后，每年调整一次目录范围，已经常态化、制度化。独家品种通过谈判准入，对于非独家品种，2022年开始进行竞价准入。2022年版医保目录新增111个品种，其中就包含了17个竞价品种。
谈判进入医保目录后，协议期为2年，临近协议期满，可进行续约谈判，2022年经过简化处理，对于价格不是很高的品种直接续约，或者转为常规目录。
国家医保药品目录经过几年的调整，逐渐统一，此前花了3年时间取消省增补品种。目前地方医保部门仅保留中药饮片、民族药及制剂的调整权限。
国谈双通道及单行支付：国谈品种在各地落地，配合双通道政策， 各地将国谈全部或部分品种纳入双通道管理范围，其中，对一些高值药物，采用单独支付的方式，不设起付线，不纳入医保总控费用进行单列。
门诊统筹：而对于慢性病及特殊疾病，各省均有门诊统筹的方式将一些病种及相应的用药纳入医保支付范围，患者（参保者）可以在门诊或具备门诊统筹资质的零售购买和支付。结合长期处方政策，医生可一次性开具4-12周的用药处方。
这样一来，国谈双通道其实和门诊统筹政策叠加或交织在一起。门诊统筹可以说是“老资格”的双通道，各地自行制定用药范围（不超出国家目录范围）、起付线、报销比例和封顶线。既可在医疗机构门诊就诊及购药、支付结算，亦可以在门诊统筹药店获得同样的待遇。
医保目录准入国地配合，准入与销售融为一体：从药企市场准入的角度，纳入国家医保目录是第一步，这是决定某个药品能否用基金支付的前提。其次，进入地方的门诊统筹用药目录，或者双通道管理范围，嫁接更多的购药渠道、支付结算方式，并通过长处方的政策加持，院内院外、线上线下连为一体，将是主流处方药（包括创新药和慢性病用药）未来的销售渠道及支付方式。
小结
综上所述，医保药品目录调整权限在国家医保局，制度和流程较为清晰。而门诊统筹政策在地方层面，各省、市均不同。省级层面制定总体政策和范围，各医保统筹区（地级以上城市）具体制定落地办法。
相比国家、省级政策，到达地市一级，政策的稳定性和清晰度都不太高。因此，在完成医保目录准入之后，地方层面的准入工作还将继续，也更加碎片化，需要密切关注各地政策变化。
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